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びょういん など で はたらいている、60さい いじょう、高齢者施設 で はたらいている、糖尿病 や 心臓病 など の びょうき を ちりょう している ひと など

とくに きめられて いない とき は PDF の まま に してください

この 予診票 は ワクチン接種 を あんぜん に うける ため に 書いて もらって います。 このこと に ついて よく わかりましたか? この 予診表 を 市町村 や、国民健康保険中央会 と 国民健康保険団体連合会 に きょうゆう してもいいですか? [ この予診票は接種の安全性の確保を目的としています.このことを理解の上,本予診表が市町村,国民健康保険中央会および国民健康保険団体連合会に提出されることに同意してください.]
いんさつ する とき は 100%(おなじ 大きさ)の せってい で いんさつ して ください!