住所の記入がありません
氏名の記入がありません
フリガナの記入がありません
電話番号のの記入がないか,フォーマットを誤っています.
生年月日が入力されていません
接種予定日を書いてください.

これは,医療従事者,60歳以上,高齢者施設等の従事者,基礎疾患を有する者が該当します.

指示がない場合はPDFのままにしてください.

この予診票は接種の安全性の確保を目的としています.このことを理解の上,本予診表が市町村,国民健康保険中央会および国民健康保険団体連合会に提出されることに同意してください.
印刷の際は100%(等倍)設定で印刷してください!